发病机制
发病机制：关于ITP的发病机制目前仍未完全阐明，但通过对患者血小板相关抗体的研究证实本病是一组与自身免疫有关的疾病。
1.关于抗血小板抗体 抗血小板抗体检测对ITP的诊断和治疗价值还存在争议，但毫无疑问自身抗体的产生在ITP的发病机制中占重要地位。
(1)抗血小板抗体的检测：1975年Dixon和Rosse首次直接用定量方法检测了ITP患者血小板表面的免疫球蛋白，称之为血小板相关抗体(PAIgG)，发现PAIgG和血小板计数之间呈负相关关系。此后，随着方法学的改进，RIA、ELISA等方法相继问世，测得正常人PAIgG/106血小板的浓度为1～11ng，而ITP患者血小板PAIgG含量为正常人的4～13倍以上。尽管方法各异、各家报道的结果不尽相同，但都证明大多数ITP患者(78.6%～100%)的PAIgG水平明显高于正常人群，PAIgG的数量与血小板计数呈负相关、也与血小板寿命呈负相关；PAIgG水平能够反映临床征象、与疾病的严重程度相关，当治疗有效时随着血小板数量上升，PAIgG下降或降至正常。
此后进一步研究发现，细菌性
败血症、活动性
系统性红斑狼疮(SLE)、传染性单核细胞增多症合并血小板减少、Graves病、
桥本甲状腺炎、淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病等疾病的PAIgG水平可能都会升高，认为PAIgG并非是ITP的特异性相关抗体、对PAIgG的解释应持谨慎态度。1983年Lo Bugli等应用
125I标记单克隆抗体——抗人IgG测定PAIgG，发现正常对照血小板表面PAIgG为(169±79) IgG分子；ITP患者血小板表面PAIgG为790～13095 IgG分子；非免疫性血小板减少患者血小板表面的PAIgG为(246±156) IgG分子。这一资料提示，尽管PAIgG升高不是ITP诊断的特异性指标，但在ITP的诊断中仍有重要参考价值，结合临床征象、血小板减少、PAIgG升高，若能除外其他继发性疾患(如SLE、甲状腺疾患、淋巴细胞增殖疾患及感染等)，应高度怀疑ITP的可能性；若PAIgG阴性，则很可能不是ITP。
(2)血小板相关抗体的类型：随着对ITP的深入研究，发现并非所有ITP的血小板减少都由PAIgG介导，可能还存在其他影响血小板减少的因素，如PAIgM、PAIgA和PAC3。PAIgM有较高的结合价和凝聚能力，1分子IgM即可激活补体、促使血小板破坏。有报道PAIgM水平与血小板计数的相关性最强，PAIgM在ITP的发病机制中可能占有主导地位。还有报道患者仅有PAC3增高而PAIgG不增高者，提示在无血小板相关抗体存在时，补体能单独破坏血小板。但许多患者血小板表面相关抗体属于PAIgG，多数情况下PAIgG单独存在、约占70%，也有PAIgG和PAIgM和(或)PAIgA并存者，少数患者、尤其急性ITP时单独存在PAIgM抗体。在IgG抗体的亚型中以IgG1最多见，IgG1常与IgG3、IgG4并存，与IgG2并存者较少见。
(3)抗血小板抗体产生及血小板破坏的部位：已知PAIgG主要产生于脾脏，其他淋巴组织和骨髓也可能是产生PAIgG的重要场所。目前认为ITP、血小板破坏的主要器官是在脾脏、肝脏和骨髓，其中脾脏最为重要。正常脾脏含有大量巨噬细胞、阻留了人体1/3以上的血小板。ITP患者脾脏中IgG的含量是正常对照的5～35倍，抗血小板抗体与相关抗原结合后被脾脏巨噬细胞吞噬和破坏增加。大多数ITP患者进行脾切除术后血小板计数立即升高也说明脾脏在ITP的发病机制中起着中心作用。而有些患者脾切除后ITP仍然复发、PAIgG明显增高，则可能与淋巴组织和骨髓仍能产生抗血小板抗体、并成为血小板的主要破坏场所有关。
2.关于血小板相关抗原 多数学者认为ITP是机体对自身血小板相关抗原发生免疫反应所引起的血小板减少，但血小板相关抗原的实质至今尚无定论。1982年Van Leenwen报道某些ITP患者的自身抗体是针对血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GpⅡb/Ⅲa)分子的抗原决定簇。以后又发现在某些ITP患者血小板上GPⅠb/Ⅸ复合物也是自身抗体的靶抗原。提示ITP是由不同的相关抗原决定簇引起的一组自身免疫病，能与抗体相合的膜抗原部位相当广泛，故ITP患者的血小板自身抗原主要有GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ，尚有未完全阐明的其他抗原类型。
3.血小板破坏的机制 ITP患者的血小板生成率可以是减少、正常或增加，平均血小板生成率接近于正常。但ITP患者血小板在血管内的平均寿命缩短(仅为2.9天，正常平均为8.0天)，主要是由于血小板的破坏增加。通常情况下ITP患者的骨髓巨核细胞数量正常或增加，巨核细胞数量增加可能与血小板破坏增加而引起巨核细胞代偿性增生有关。由于抗血小板抗体同时作用于巨核细胞或其祖细胞、也可能造成血小板不能生成。
(1)慢性ITP的血小板破坏机制：慢性ITP的血小板破坏是由于血小板抗体与其相关抗原结合后引起的：PAIg通过Fab段与血小板特异抗原相结合，其暴露的Fc段可与单核巨噬细胞系统的巨噬细胞的Fc受体相结合，致使血小板被吞噬破坏。巨核细胞上也有相关抗原，因而其生成血小板的功能也受到损害。当血小板表面IgG抗体较多时可形成IgG二聚体，从而激活补体C1q，随之补体系统各成分相继被激活，C3裂解产物C3b附着于血小板表面、并与巨噬细胞的C3b受体结合，也导致血小板被吞噬。血小板的破坏与巨噬细胞的活性水平也有关系。例如，当病毒感染时，巨噬细胞上的Fc或C3b受体数量增加、亲和力可升高，使血小板更易被破坏。这可以解释临床上常见的一种现象，即ITP患者在病毒感染时往往病情加重。
(2)急性ITP的血小板破坏机制：急性ITP多见于儿童，常与病毒感染有关。急性型是病毒感染后的一种天然免疫防卫反应引起的免疫复合物病，其血小板被破坏的机制有：
①病毒感染可直接损伤巨核细胞和血小板：也可致血小板膜抗原性改变，诱导产生自身抗体。
②通过单核巨噬系统扣押和破坏血小板：A.体内形成免疫复合物(IC)：抗病毒抗体与血小板吸附的病毒结合，也可由抗体与循环中非血小板抗原结合、然后再与血小板膜上的Fc受体结合。结合并清除循环中的免疫复合物本是正常单核巨噬系统的功能，但却导致血小板减少；B.在急性ITP患者中也存在抗血小板自身抗体，除有GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ自身抗体外，还可能有GPV自身抗体。
4.ITP的出血机制
(1)慢性ITP的出血机制：
①血小板相关抗体引起血小板破坏增加是主要的出血原因。
②抗体固定在血小板相关抗原上引起血小板功能异常。
③抗体还可损伤毛细血管内皮细胞，引起通透性增加而出血。
(2)急性ITP的出血机制：
①结合免疫复合物的血小板同时被巨噬细胞吞噬、破坏而减少。
②吞噬过程中释放大量蛋白酶使毛细血管通透性增高。
(3)免疫复合物可固定补体，C3和C5的裂解可引起组胺释放、导致血管通透性变化而出血。
5.ITP与细胞介导免疫 正常情况下机体的T细胞亚群精确地调节体液免疫和细胞介导免疫反应。目前认为ITP是由于血小板发生自身免疫而遭破坏，而自身抗体的产生意味着机体存在免疫调节缺陷。文献报道ITP患者约有35%T4(Th)增加而T8(Ts)减少、而且有OKT4 8 双标志细胞的增加，OKT4 8 细胞增加与血小板计数呈明显负相关，提示在ITP患者存在T细胞分化异常，使得对B淋巴细胞产生抗体的抑制功能减弱。Ware等的研究显示，在儿童ITP患者存在有γ-δ T淋巴细胞增多并且与患者血小板减少有显著相关性。他们认为，尽管抗血小板抗体由自身激活的B淋巴细胞产生，但T淋巴细胞在ITP的自身免疫过程中也起着重要作用，TCRγ-δ T淋巴细胞在一些儿童ITP的发病机制中可能起重要作用。国内张氏等的研究结果显示HLA-DRw9和HLA-DQw3抗原和T4细胞在ITP的免疫应答中起重要作用。
6.ITP与其他免疫介导的疾病 ITP属自身免疫性疾病，有时伴随有其他自身免疫性疾病或发生于其他自身免疫性疾病之前或之后。
ITP伴发免疫性
溶血性贫血称为Evans综合征，可以是原发性或继发性，临床上除有血小板减少引起的出血症状外，尚有
黄疸、贫血等征象，Coombs试验常阳性，ANA阳性率也相当高。
有作者统计，大约1/3的SLE患者存在有ITP。Macchi等测定SLE和抗磷脂综合征(APS)患者的PAIg(抗GPⅡb/Ⅲa，GPⅠb/Ⅸ，GPⅠa/Ⅱa和GPⅣ)，发现伴有血小板减少的SLE患者中60%存在抗血小板GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ或GPⅣ抗体；伴有血小板减少的APS患者中70%存在抗血小板GPⅡb/Ⅲa和/或GPⅠb/Ⅸ抗体；而不伴有血小板减少的SLE和APS患者中仅有小于10%患者存在抗GPⅡb/Ⅲa或GPⅣ抗体。此结果表明在SLE和APS的血小板减少中，抗血小板膜糖蛋白抗体同样起着重要作用。而有些最初诊断为ITP的患者，在若干年后也可能发展为典型的SLE或APS等自身免疫性疾病，因此ITP有时是SLE或APS等自身免疫性疾病的早期表现，应密切随访。例如，Reyhar,等分析82例ITP患者，发现抗磷脂抗体(APA，包括LA或ACAs)阳性者达31例(37.8%)，3年后其中有12例发展为典型的抗磷脂综合征。ITP还可与其他免疫病同时或先后发生，如类风湿关节炎、硬皮病、结节性动脉炎、舍格伦综合征(干燥综合征，SS)、重症肌无力、原发性胆汁性
肝硬化、溃疡性结肠炎、自身免疫性甲状腺疾病(
甲亢、
桥本病)等。另外，有时也与血液系统肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、霍奇金淋巴瘤、B细胞淋巴瘤等同时存在。Portielje对152例成人ITP的随诊显示，2年后有12例患者发展为其他疾病，其中6例SLE或
盘状红斑狼疮、1例类风湿性关节炎、1例肺癌、2例慢性结肠炎、1例非霍奇金淋巴瘤、1例不明原因的浆膜炎和肾炎。
鉴别诊断
鉴别诊断：关于急性和慢性ITP的鉴别见表1。
ITP是一种除外性诊断，常需要与其他引起血小板减少的疾病相鉴别，主要有：
1.假性血小板减少 可见于正常人或其他患者，发生率0.09%～0.21%，患者无任何临床出血征象。最常见于EDTA抗凝剂引起血小板的体外聚集(血小板之间、血小板与白细胞之间)，导致细胞计数仪的错误识别。引起假性血小板减少的机制是这些个体血浆中存在一种EDTA依赖性凝集素(通常为IgG)，在体外抗凝情况下能够识别血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒细胞FcγⅢ受体，引起血小板-血小板或血小板-中性粒细胞的聚集。对于那些临床不易解释的血小板减少患者，应该以枸橼酸抗凝血在显微镜下或用血细胞自动计数仪核实血小板数量。
2.慢性肝病等伴有
脾功能亢进 患者有肝脏疾病表现、脾脏肿大等可资鉴别。
4.骨髓增生异常综合征(MDS) 有些MDS-RA患者早期仅以血小板减少为主要表现，需与ITP鉴别。骨髓检查发现多系造血细胞的病态造血是主要鉴别点。
5.慢性DIC 患者常存在有某种基础疾病，除了血小板减少外、还会有一些DIC实验室检查(aPTT、PT、纤维蛋白原、D-Dimer等)的异常，不难与ITP鉴别。
6.药物诱发的血小板减少症 如肝素、喹尼丁、解热镇痛药等有时引起急性血小板减少，也常常是由于免疫机制参与。通过仔细询问用药史和停药后血小板一般能够较快回升，可与ITP鉴别。
治疗
治疗：儿童ITP多为急性自限性疾病，80%～90%在病后半年内恢复；而成人ITP常属慢性型，自发缓解者少见。因此，成人ITP的治疗尤为重要。原则上，发病时患者血小板计数在(30～50)×109/L以上时，一般不会有出血危险性，可以不予治疗，仅给予观察和随诊；如果发病时患者血小板计数严重减少(＜30×109/L)并伴明显出血，则需紧急和适当处理。
1.糖皮质激素 本药是治疗ITP的首选药物。激素的作用机制是抑制单核巨噬细胞的Fc和C3b受体、从而减少对被覆抗体的血小板的吞噬清除；抑制粒细胞对被覆抗体的血小板的黏附和吞噬；增强毛细血管抵抗力、减低毛细血管通透性；抑制抗血小板抗体的生成；抑制抗原-抗体反应并使结合的抗体游离。剂量：一般患者给予泼尼松(强的松)0.75～1mg/(kg·d)，对重症患者可给予泼尼松(强的松)1.5～2mg/(kg·d)，用药1～2天后出血症状多可改善，应用3～6周完全缓解率可达90%(血小板＞100×109/L)，持久的完全缓解率约30%。3～6周之后泼尼松(强的松)逐渐减量直至维持血小板达到安全水平的最低剂量。若减量同时伴血小板数下降，则找出最小治疗量，以维持治疗。症状严重者可用氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)短期静脉滴注。
因为大多数儿童患者可以自愈，关于儿童型发病初期是否用皮质激素治疗以及能否防止颅内出血仍有争论。有研究报道泼尼松(强的松)并不能使急性ⅡP转为慢性ⅡP的发生率减少、也不能预防颅内出血。尽管如此，伴严重出血的儿童ITP，激素仍为首选的应急药物。
2.达那唑(danazol) 是一种有弱雄激素作用的蛋白合成制剂，作用机制可能是免疫调节，影响单核巨噬细胞Fc受体或T4/T8数量和比例、使抗体生成减少。有效率可达10%～60%，对某些难治病例也可能起效。它与皮质激素合用有协同作用，故采取小剂量泼尼松(强的松)与达那唑同时服用。常用于泼尼松(强的松)治疗奏效、但减量后血小板下降的患者。对老年妇女患者的疗效比年轻人更好些。其原因可能是年轻妇女中雌激素的分泌较多，中和了达那唑的作用，而老年妇女和男子雌激素的分泌较少，因而达那唑的作用更易显现出来。达那唑对部分难治性ITP也有效。剂量为200mg，2～4次/d，疗程2个月以上。其主要副作用是肝功能受损。也可用另一种雄激素司坦醇(康力龙)替代，有相似作用，剂量为2mg，3次/d。
3.其他免疫抑制剂 慢性ITP经皮质激素或脾切除后疗效不佳者、或不宜使用皮质激素而又不适于脾切除的患者，可给予免疫抑制剂治疗。常用药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤和环孢素A。对于难治、复发的患者，还可以采用联合化疗方法，如给予COP方案治疗。
(1)长春新碱(VCR)：每周1～2mg，静脉推注或静脉点滴8h以上，一般用药后1～2周血小板即回升，但停药后多数复发，因此可以1次/周、每3～6周1个疗程。长春新碱(VCR)长期应用可并发周围神经病、故应间断或短期使用。
(2)环磷酰胺(CTX)：口服2mg/(kg·d)，或静脉注射400～600mg，每1～2周1次。一般需3～6周才能起效，可间歇给药维持。完全缓解率约25%～40%。环磷酰胺(CTX)与泼尼松(强的松)也有协同作用，二者可联合应用。环磷酰胺(CTX)长期应用，少数患者可诱发肿瘤、应避免之。
(3)硫唑嘌呤(依木兰)：剂量2～4mg/kg，口服，一般需治疗数月后才见疗效。该药较为安全。可较长时间维持用药，也可与泼尼松（强的松）合用。但也有引起血小板减少，甚至再生障碍性贫血的报道，应定期追查血象。
(4)环孢素A(CsA)：环孢素A是一种作用较强的免疫抑制剂，可能通过干扰T淋巴细胞释放的白介素-2(IL-2)的功能，阻断T淋巴细胞介导的异常免疫反应。Th细胞是环孢素A作用的主要靶细胞。剂量：2.5～5mg/(kg·d)，口服，至少用药3个月以上。应注意环孢素A的副作用，常见有胃肠道反应、乏力、肌肉和关节酸痛、震颤、感觉异常、多毛、水肿、齿龈增生、高血压、肝肾功能损害等，一般较轻微、属一过性，停药后可以逆转。其中肾损害是主要的不良反应，应监测血药浓度及肾功能。本药一般作为难治性ITP的后备药物，报道有效率80%左右。
4.
丙种免疫球蛋白 静脉输注大剂量人血丙种球蛋白(ⅣIgG)可作为泼尼松（强的松）或脾切除无效，或脾切除术后复发，严重出血的一种急救措施。剂量为0.4g/(kg·d)、连用3～5天，也有用0.05～0.15g/(kg·d)、连用5天，以后每1～2周再用药1次，可以取得较好疗效。治疗后80%以上患者血小板升至＞50×10
9/L者，并能维持数天至数十天。副作用极少，但价格昂贵。人血丙种球蛋白（ⅣIgG）的作用机制尚未完全阐明，较公认的有单核巨噬系统Fc受体封闭学说，另有免疫廓清作用干扰学说及免疫调节学说。
5.脾切除 脾脏是产生抗血小板抗体及破坏被覆抗体的血小板的主要场所。因此，脾切除治疗被认为是仅次于皮质激素的主要治疗方式。脾切除适用于药物不能稳定病情、出血持续存在并威胁生命者，但18岁以下患者一般暂不切脾，因可发生反复感染。术前可先输注血小板或静脉输注人血丙种球蛋白使血小板在较为安全水平，然后进行脾切除。近年来不断有报道用腹腔镜实施脾切除手术，可明显降低手术并发症。多数患者在手术后10天以内血小板上升，有些患者血小板急剧升至1000×109/L以上，但并未增加血栓形成的危险性。脾切除的有效率约为90%、完全缓解约为70%，持久完全缓解率可达45%～60%。术后约10%患者复发，原因可能有副脾未切除(约占10%)、手术时部分脾组织种植、免疫系统的其他部位产生抗血小板抗体等方面。有报道，对于初次糖皮质激素或人血丙种球蛋白（ⅣIgG）治疗有效的患者，脾切除的完全缓解率较高。有些患者脾切除后虽然疗效欠佳，但对皮质激素治疗仍有效且用药剂量有所减少。
6.输注血小板 适用于患者有严重黏膜出血或有颅内出血危及生命时。输入的血小板有效作用时间为1～3天，为达到止血效果，必要时可3天输注1次。但多次输注不同相容抗原的血小板后，患者体内可产生相应的同种抗体、发生血小板输注反应，出现畏寒、发热；输入的血小板也会迅速破坏，使治疗无效。
7.抗
Rh(D)抗体 剂量是50～75g/kg、单次用药或间断重复给药。对于
Rh(D)(＋)患者的有效率可达70%。其机制是诱导轻微的溶血反应,使吞噬细胞对抗体包被的血小板的破坏减少。缺点是对于
Rh(D)(－)的患者无效，而且会发生轻微的异源性溶血，约3%患者出现头痛、恶心、寒战和发热。
8.利妥昔单抗（抗CD20单抗；美罗华) 用法为375mg/m2、静脉输注，1次/周、共4周。有报道对于难治性ITP的有效率52%，但价格十分昂贵。作用机制是抑制生成抗血小板自身抗体的异常B淋巴细胞。
9.干扰素α 近年干扰素α也用于治疗成人难治性ITP，取得一定疗效。剂量为每次300万U，每天或隔天皮下注射。有效率42%～84%。其作用机制不清，可能是影响B淋巴细胞功能、进行免疫调节。副作用是有时可导致血小板下降,加重出血。
10.自体造血干细胞移植 Nakamura等报道14例慢性难治性ITP患者(部分患者为Evans综合征)，接受纯化CD34 细胞(去T和B淋巴细胞)自体造血干细胞移植，预处理方案为环磷酰胺50mg/(kg·d)、共4天，造血恢复时间平均9天。随诊4年，完全缓解率为42.86%(6/14)、部分缓解率为14.29%(2/14)。
